すこやかエブリデー譲渡申請フォーム

静岡県内で県民の健康増進を目的に活動する団体及び指導者の方、営利を目的としない県内の個人及び県外の団体、指導者の方に無料で配布をします。

配付希望の方は以下のフォームにご入力の上、申請願います。

※原則として、DVDは1人(1団体)あたり、1枚まで配布をします

※CDもありますが指導者用です

 

必要に応じて、控えとしてこのページを印刷してください。

 

団体名(所属名)
氏名
ふりがな
住所
※郵便番号を入力すると、自動で住所が入力されます。
郵便番号
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
※ハイフン「-」込みで入力してください。
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※確認のため、再度メールアドレスを入力ください。
希望媒体
 ×   枚
 ×   枚
※基本1宛先に1枚
利用目的
※個人の場合は不要