すこやかエブリデー譲渡申請フォーム

静岡県内で県民の健康増進を目的に活動する団体及び指導者の方、営利を目的としない県内の個人及び県外の団体、指導者の方に無料で配布をします。

配付希望の方は以下のフォームにご入力の上、申請願います。

※原則として、DVDは1人(1団体)あたり、1枚まで配布をします

※CDもありますが指導者用です

 

フォーム送信後、ご入力いただいたメールアドレス宛に「donotreply@sukoyaka.or.jp」から自動返信メールが送信されます。

自動返信メールに対してご返信いただいてもご連絡いたしかねますのでご了承ください。

 

必要に応じて、控えとしてこのページを印刷してください。

この段階では、まだお申込みは完了していません。
以下の入力内容を御確認の上、内容に問題がなければ、画面下の「送信」ボタンを押してお申込み完了です。

 

団体名(所属名)
氏名
ふりがな
住所
※郵便番号を入力すると、自動で住所が入力されます。
郵便番号
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
※ハイフン「-」込みで入力してください。
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※確認のため、再度メールアドレスを入力ください。
希望媒体
 ×   枚
 ×   枚
※基本1宛先に1枚
利用目的
※個人の場合は不要